篇一：医院感染管理质量存在问题及整改措施科室
“问题”(problem)这个词是由两个希腊词组成的：
“pro”的意思是“向前”，“ballein”的意思是“投掷”。
院感存在问题整改措施医院感染管理在医疗技术日益发达
的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管
理步入了同一高度。1月15日下午，本年度第一次医院感染
管理委员会会议在五楼会议室召开。医院感染管理委员会全
体委员参加会议。会上院感科向委员们汇报2022年医院感
染管理工作情况、存在问题及整改措施。
(一)、存在的问题
1、管理组织与制度欠缺。首先，表现在领导的医院感
染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认
识，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。
加之全院人员医院感染管理意识的单薄，存在着硬件设施简
陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。
2、各项制度不全面。医院有消毒隔离制度，但各重点
部门的管理制度、培训制度欠缺。
3、科室布局。部份科室布局不合理，治疗室、处置室
三区划分不明确，洗手设施不符合要求。
4、消毒隔离措施。配备了动态消毒机及紫外线灯，但
无紫外线灯管强度的监测。
(二)、整改措施
1、加强领导的重视。根据2022年颁布的《医院感染管
理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员
会，院长或者主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目
的就是提高医院感染管理在
医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。
2、建立健全并完善各项管理组织与制度。建立和落实
制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项
制度，做到“制定我做的，做我制定的”;建立感染管理委
员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到
人。
3、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染
管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职
责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各
项检查工作更加条理化、规范化。
4、坚持继续教育学习。积极参加院外的培训，并将培
训内容对本院人员进行再培训，特别着重培训感染管理小组
成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。
5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后
勤部门，感染科专职人员要进行监督;一次性无菌物品和消
毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查;医院关于大
型设备的配置及建造的扩建、改建、新建需提交感染管理委
员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参预。
综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施
得力，医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染
管理工作才干够成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增添异彩。
院感存在问题整改措施医院感染管理工作是一项科学
性很强的工作，是保障医疗安全、提高医疗质量的重要保证。
该工作是一项长期而又艰巨的工作，它涉及面广、环节多、跨多学科，并贯通于诊疗全过程。医院感染管理就是针对在
医疗、护理活动过程中不断浮现的感染情况，运用有关理论
和方法，总结医院感染发生的规律，为减少医院感染而进行
的有组织、有计划的控制活动。医院感染管理是医院管理的重要组成部份;是医疗质量不可缺少的重要内容。要做好医
院感染管理工作，最重要的是强化医院感染意识，重视医院
感染管理工作;完善监控网络，使医院感染控制得以加强和
规范化;提高人员素质，惟独这样才干切实将医院感染控制
工作落到实处，从而保证医疗护理工作的顺利进行。
1基层医疗机构医院感染管理中存在的问题
1.1医院感染管理意识淡薄
基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理基
础知识，对控制医院感染的重要性认识不足[1]。首先，表
现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。一
是，不重视医院感染硬件设备建设。基层医院基础条件差，资金不足，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医
源性感染隐患较大。加之全院人员医院感染管理意识的单
薄，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。二是，不重视专门的医院感染控制科
的建设。部份基层医院均未建立医院感染控制科，有的设在
医务部、护理部，有的甚至挂靠在医疗预防科，没有一个准
确的定位，隶属关系不明确。医院感染管理专职人员配置普
遍较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一位兼职人员
负责，而且学历低，对控制医院内感染和消毒灭菌知识缺乏
了解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管
方面不力，没有开展医院感染发病率调查。三是，医院感染
管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽有制度
却不执行。有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会
会议，感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥。
其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较
差[2]。医院盛装无菌物品的容器无灭菌标识，未注明物品
名称，无灭菌日期、有效期、无责任人签名。对使用中消毒
剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。
有些器械物品虽然达到消毒灭菌要求，但由于容器未定期清
洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重。部份口腔科和胃镜
室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗先后洗手不规范或者干
脆不洗手。部份医院没有为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼罩和防护面具等。部份医务人员在诊疗过程中不按
要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，忽视
自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。
1.2医院感染监控不足
首先，缺乏通用的医院感染监控标准。现有的监控标准
仅合用终末，不合用医院感染形成过程和环节。全院统一笼
统的标准不能体现各部门、各专业的特殊性和个性特点，监
控时标准不能对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针
对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无改进，效
果不明显。
其次，缺乏对医院感染过程的监测。医院感染监测已不
再只是追求监测科室资料的数量，而是重视监测资料的质
量。常规监测是在充分准备的情况下，即消毒后，操作前采
样，虽然监测结果令人满意，但却不是日常医院消毒工作
的真实反映。对此，应坚持严格的医院感染控制质量考核，将重点放在医院感染形成的过程和环节上，根据临床中的反
馈信息，不断完善医院感染控制质量考核内容，注重医院感
染预防和控制措施的落实。
最后，没有做好医院感染监测的反馈和统计。基层医疗
机构大都没有很好地利用监测资料，仅将资料整理后归档保
存，未对资料认真分析，及时发现存在的问题并进行反馈、整改。
1.3医院感染管理人材缺乏
基层医疗机构的大部份感染管理人员素质较低，对医院
感染知识掌握不够。其中的主要问题是管理人员的业务水平
难以满足医院感染管理工作的需要，有许多医院的感染管理
人员是由不同专业的医护人员转行而来，没有经过系统严格
的专业培训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定。这必然
导致医院感染管理工作效率低，应急能力差，既不能为医院
提供医院感染防控的应急预案，也不能给全院医务人员提供
相应培训，指导其进行正确防护。
部份医院清洁人员水平低、人手少、秩序混乱、卫生习惯也较差，医院感染性疾病传播
大部份由外源性感染所致，极易造成医院感染。
2基层医疗机构医院感染管理的整改措施
2.1强化医院感染意识，重视医院感染管理工作
首先，医院领导应从根本上重视医院感染的管理，将医
院感染管理工作纳入医院的基础建设和医疗质量管理[3]。
其次，建立和完善基层医疗机构医院感染管理组织和规
章制度[4]。应成立医院感染管理的专门管理机构
――医院
感染管理科，明确其职责和任务，配备专门的医院感染管理
人员[5]。健全医院感染管理的各项制度如登记报告制度、反馈制度、各科医院感染管理制度、各种处置室的保洁监控
制度，各种一次性用物的管理制度等，使医院感染管理工作
制度化、规范化、并逐渐形成人人自觉遵守的常规。
第三，加强宣传教育工作和设备投入，医院必须大力宣
传防范知识及其重要性，提高全体工作人员和病员的防感染
意识，使医护人员在工作中严格执行规章制度，使病人及陪
护工明确医院感染的危害性及预防方法，从而提高自我保护
意识。医院必须定期组织有关人员学习医院感染的来源、传
播途径、易感人群等知识，强化他们对控制感染的认识。同
时，还要加大对基层医疗机构的设备投入，保证院内感染管
理工作的正常开展[6]。
第四，严格无菌技术操作。无菌技术是预防医院感染的重要环节，具有很强的科学性。针对基层医疗机构有些人无
菌观念淡薄，有违反无菌操作原则的现象发生的情况，首先
从抓合格的仪表、衣帽整齐入手，跟班检查，并注重是否符
合无菌操作程序，在紧急抢救情况下，医疗护理操作、处置
是否均符合要求，从而加强医护人员无菌操作的管理，有效
降低外源性感染的发生[7]。
2.2完善监控网络，提高控制力度，使医院感染控制得
以加强和规范化
首先，建立监控网络。各科室除主任、护士长外设监控
医生、护士各一位，明确职责，催促检查消毒灭菌等各项制
度的执行及医院感染病例的监测。制定了各级工作职责和相
应计划，做到组织落实、责任到人。采用自我检测、逐级检
测、反馈检测三级质量检测方法。
其次，加强微生物学监测，各科室每月对各科室物体表
面、无菌物品、空气进行全面监测。严格按照卫生部《医院
感染管理规范》和《医院消毒技术规范》的要求，定期或者随
机对使用中的消毒液、紫外线灯等消毒灭菌器具进行抽样监
测，认真做好监测记录，对不符合要求的即将更换，保证使
用中的消毒液、紫外线灯等达到有效的消毒灭菌效果。
最后，作好重点监测，避免医院感染暴发。先要监测好
重点部门:如感染性疾病科、血液净化中心、新生儿病房、呼吸科、神经外科、消毒供应中心等。
以上重点科室和部门，一旦发生医院感染，容易引起流行和暴发。还应制订相应的预防控制医院感染标准，定期检查、督导和监测。
2.3培养或者引进人材，提高人员素质
医院感染管理对于专业人材的素质要求很高，因此基层
医疗机构要根据实际情况，切实加强院内感染知识的宣传教
育和在职培训，要求全员参预，并针对不同层次人员和不同
岗位的特点，有重点地进行医院感染专业知识和技能的培
训，特殊是要进一步强化医院感染专(兼)职人员的专业培训
[8]。
专职医院感染管理人员的业务能力必须进一步提高，必
须掌握或者充分掌握以下学科领域的知识:如微生物学、感染
病学、流行病学、统计学、抗感染药物学等。因此，要加强
专职医院管理人员的业务培训，使其接受继续教育。对现有
医院感染专业人员可按照统一的教材与计划，采取短期培训
和长期进修相结合的方法进行，经考核合格方可上岗或者续
岗。同时应合理解决感染管理工作中的实际问题，吸引高层
次的人材充实这支队伍。
3结语
近年来医院感染问题已经引起社会的关注。而基层医疗
机构对控制医院感染问题不够重视，普遍存在因医院感染而
延长病人的住院时间;增加了病人、家庭和国家的经济负担，造成为了卫生资源的浪费;给病人增加了痛苦，甚至产生严重
的后遗症或者死亡，因此，加强基层医疗机构控制医院感染的意义重大，是提高医疗质量的重要条件，是提高医疗质量的保证。基层医疗机构要从领导到基层的医护人员都重视医院
感染管理，提高医院感染管理意识，降低医院感染率。
院感存在问题整改措施医院感染是指在医院获得的感
染。控制医院感染是医院管理者的重要职责，也是医疗水平
提高的体现[1]。整个医院感染发生的过程中，护理管理是
其中一个重要的环节，护理人员如果能够严格、有效、完善
的执行护理操作和无菌技术，就能有效预防交叉感染的发
生。但是，护理管理本身是个复杂的工作，其中涉及到会工
作的各个环节，现就护理管理对于控制医院感染的存在的问
题及影响因素进行分析。
1医院感染控制存在的问题
1.1护理管理在医院感染中的作用被忽视：
医院管理
层对院感控制工作不重视，忽略护理工作的重要作用，放松
对护士的防控知识的培训，导致忽视操作过程中不注意自身
防护和操作不严格，造成院内感染的发生。
1.2制度不健全，落实有漏洞：
医院及科室缺乏一套
按照《医院感染管理办法》建立的可行制度，并催促护理人
员执行，如制定洗手制度、医疗器械消毒制度、无菌操作制
度，并健全响应的监督机制和惩罚措施。
1.3重点环节质量控制不到位
1.3.1护理人员手卫生管理不到位，洗手过程不规范，不能有效杀灭有害微生物，洗手池水龙头开关共用和毛巾共
用已引起感染[2]。此外，医院保洁员手卫生情况差也是造
成医院感染的重要原因。
1.3.2医疗用品消毒灭菌不到位，或者消毒后再次污染也
会造成交叉感染，外科手术的术后感染中一部份就是此因。
如果护理人员未能严格按照操作规程执行，很可能导致院内
感染。
1.3.3护理工作人员每天要接触大量的医疗废物，如果
对这些废物处理不当，则可能传播到别的患者贺护士身上，也有可能污染医院的环境和医疗用品，易造成医院感染。
1.3.4医院环境清洁力度鼻祖，不能保持洁净，也易造
成院内感染。现在医院各科室普通都人满为患，有的甚至加
床，患者、家属、医护人员共同拥挤在较小的空间里，造成
空气不流通。护士如果不及时开窗通风，就会使有害微生物
繁殖、生长。
1.3.5老年患者、长期患有慢性病及身体虚弱的患者、进行血液透析、气管切开或者气管插管的患者、危重患者、带有传染性疾病的家属和医护人员，属于护理管理中防控医
院感染的重要对象。
2预防和控制感染的措施
2.1严格执行医院感染管理制度、加强宣传：
医院感染管理人员通过举办医院感染学习讲座和学术
交流等多种方法，并催促各级各类人员严格执行，定期检查
制度的落实情况，并对消毒隔离技术指导和监督检查，对存
在问题提出改进措施，以提高医务人员高度责任感，自觉执
行医院感染管理制度，树立坚固无菌观念。护士长严格落实
各级各类人员各项消毒隔离制度，并时常检查，催促护工的工作。定时向病人进行卫生宣教、说明预防感染的重要性，把医院感染控制在较低的水平。
2.2加强病区环境清洁消毒：
病室定期进行通气换气，每日用挪移式紫外线消毒机进
行空气消毒1次，每次1h。紫外线灯管每周用75%乙醇擦
拭，除去灰尘以增强消毒效果。操作室及治疗室安置壁挂式
空气消毒机，每日定时空气消毒3次，每次1h，对于不合
理灯管及消毒机及时更换。环境微生物、物品表面、工作人
员手掌常规进行细菌监测1次，对监测结果不合格者及时采
取措施，直到问题解决为止。病区内湿式清扫，拖把分区擦
拭后分区晾挂并有醒目标志。更改不合理的布局，按要求设
置清洁区、无菌区、污染区标志。
严格控制陪护及探视人员，做好出院病人的终末消毒处理。为病人及时更换被褥，坚持
晨晚间护理，保持床单位清洁、平整。
2.3对病人实施护理干预：
加强基础护理，对危重病人定时翻身叩背，预防压疮发
生，提供生活护理服务。对手术病人护理：术前医护人员应
充分了解病人的普通情况及有无其他系统性疾病，对吸烟者
劝其戒烟1周~2周，防止感冒。认真指导病人练习有效的咳嗽和咳痰。术后严格执行无菌操作，术后生命体征平稳后
可协助完成翻身，卧床病人鼓励行有效咳嗽及深呼吸。保持
切口引流管的通畅和无菌，及早拔除导尿管，协助排尿，吸
氧器具应定时消毒和更换并保持口腔清洁，切口加强换药，严格避免存在上呼吸道感染人员进入病房。
2.4增强医护人员的消毒隔离意识及无菌观念，预防交
叉感染：
在职医务人员自觉接受每年职业防护教育，建立自我防
护的意识。我国为乙型肝炎的高流行区，乙型肝炎表面抗原
阳性率在10%~20%[3]，医务人员是最易遭受职业性锐器损
伤的群体，因此医务人员在工作中必须建立全面的防护措施
的概念，即医务人员须视任何病人的血液和体液均有传染性
而加以隔离和锐器物品管理。对针头和锐器损伤应即将正确
的处理，即挤压伤口周围使血液流出，用肥皂水和流水清洗
伤口5min，冲洗后应用0.5%碘伏消毒。向有关部门汇报并
登记，明确污染来源，根据病人及医务人员感染情况来确定
处理流程。如果病人HBsAg阳性或者核心抗体阳性，医务人员HBsAg和HBs抗体阴性且未注射疫苗的应在24h内注射乙型
肝炎免疫球蛋白并于1周后注射乙型肝炎疫苗，6个月或者1年追踪HBsAg和HBs抗体。
2.5合理使用抗生素的原则：
我院严格按照《抗菌药物应用指导原则》使用抗生素，即控制抗生素的预防性应用，对无感染征兆的疾病普通不用
抗生素，对有明确感染指征的使用抗生素前做细菌培养和药
敏试验，根据药敏结果选择适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量、给药方法和疗程。此外，科室要定期组织业务学习，提高业务水平，发现抗生素应用不合理应及时纠正，防止因
菌群失调而造成感染的发生。
2.6医护密切配合：
每班都有负责换药室的管理工作，提前为医生准备好所
有的检查、换药物品，同时将医生当日用过检查、换药物品
及时浸泡
、清洗、消毒或者高压灭菌备用。
3小结
预防和控制感染是一项艰难、细致的工作，任何一环节
处理不当即可能造成感染的发生，危及病人健康，所以需要
人人参预预防感染，工作中要尽职尽责，从各个环节来降低
感染发生率。
篇二：医院感染管理质量存在问题及整改措施科室
医院感染工作存在问题和改进措施
过去的一年，妇产科在医院感染科领导下，顺利完成了本年度的工作计划和目标，但是在工作中也出现了一些不足，现将问题分析如下：
一、存在问题：
1、手卫生方面：手卫生知识知晓率偏低，少部分医务人员手卫生知识缺乏。
2、安全注射方面：安全注射依从性不达标，部分工作人员安全注射的知晓率偏低，部分医务人员无菌技术掌握较差。
3、医疗废物方面：生活垃圾和医疗垃圾混淆放置。
4、环境清洁方面：治疗室操作台有飞溅的药液和玻璃碎渣。
5、无菌物品方面：部分包布用的时间过长，出现破损严重。
二、原因分析：
1、未按时参加手卫生培训，新进人员掌握不熟练。
2、安全注射知识欠缺。
3、科室人员对环境清洁管理制度知识缺乏，责任心不强。
4、配置药液时未及时清理台面，自我保护意识差。
5、节约成本，有破损时未及时更换。
三、改进措施：
1、加强手卫生知识培训，定时抽查现场考核。
2、进行安全注射知识培训，不定时进行抽查。
3、加强责任心，严格落实环境卫生管理制度。
4、对职业暴露的知识需要加强，增强工作责任心。
5、立即领取新的包布，更换破损包布。
今年的工作亮点是消毒灭菌效果监测合格率为100%，多重耐药菌感染率为0。妇产科所有工作人员将改进不足，争取把院感工作做的更好！
篇三：医院感染管理质量存在问题及整改措施科室
科室感控整改措施（共5篇）
第
1篇：科室院感整改措施
科室院感整改措施篇
1：院感整改措施
二级医院评审院感存在问题整改措施存在问题：
1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。
2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。
3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。
4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。
5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。
6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。
7、医院未开展多重耐药菌监测。
8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。
9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。
整改措施：
1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议
2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。
3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习
中）。在新医院组建微生物室。
4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原
因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。
5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。
6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。
7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。
8、院感科加强检查。
9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。
10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。
院感科
20XX年
9月
26日
篇2：院感工作自查整改措施清远市新
城医院
院感工作整改措施
一、规范无菌物品的消毒
1.按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；
2.规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；
3.取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。
二、规范消毒液的使用和配制
各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间
1.2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。
2.
一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭
菌。
3.
各类灭菌容器及瓶每周更换2次。
4.1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。
5.高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标
准、规范。
6.治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月
监测一次，均有记录。
7.每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。四、加强重点部门的管理
1.
规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；
2.
注重病区的终末消毒；
3.
注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；
4.进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1.重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。
2.进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1.
对医务人员进行相关知识的培训。
2.
如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理
1.进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识
（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；2.防止医疗废物外泄；3.加强污水余氯的监测。
附件：医院感染管理质量检查标准医院办公室
二○一二年十二月一日
审批：制订：办公室20XX年12月1日
医院感染管理质量检查标准
篇3：护理、院感整改措施护理院感整改措施：
1、坚持周一或周二督查院感、护理。
2、规范使用输液巡视卡
3、化药、配药双签名
4、各种无菌包、无菌物品按效期先后顺序排列
5、完善护理不良事件报告制度登记
6、全体护理人员掌握六步洗手法操作和针刺伤的应急预案
7、完善护理安全措施，看一下本科室有没有护理安全隐患。如住院病人安全标识：防滑、防跌倒、防褥疮
8、住院部护士对病人病情了解不全面，健康教育不到位。
9、住院病人要做到“六洁”，即脸、头发、手足、口腔、会阴及床单位清洁。
10、医用垃圾分类清楚，包装好并注明产生科室、时间。
11、护理核心制度需全面掌握
12、有计划练习护理操作，护理业务学习。
第2篇：科室整改措施
科室整改措施
篇1：杜绝庸懒散科室自查整改报告-科室科室治庸问责自查整改报告
召开了全监民警治庸问责大会后，教育科组织全科民警认真学习领会会议精
神，根据监狱党委要求就如何解决精神之庸、能力之庸、责任之庸、作风之庸深入进行“五查”，同时按照《实施方案》的要求围绕四个方面的主题进行了讨论，现通过集体学习和会后科室人员交流讨论，结合本科室日常工作实际，针对科室现阶段存在的庸、懒、散的问题，自查情况如下：
一、科室存在问题
1、理论学习不够深入。由于科室职能的原因，我科室只限于完成日常工作，忽视了理论知识和业务知识的深入学习，从而造成在理论学习的深入性和系统性上还有一定不足，存在时紧时松的现象。
2、教育改造工作标准不高，存在畏难情绪。科室成员有时满足于已有的知识水平和技能，工作上还缺乏“挤劲”、“钻劲”，总是满足现状，对自身要求不高，日常工作中认为表面上能过关就行，存在畏难情绪，对如何能更好的完成工作不去认真钻研。
3、个别同志工作拖沓，敬业精神不强。由于许多工作都是分工完成，科室人员有时会产生倦怠思想，得过且过，除了完成自己必需完成的工作以外，不属于自己负责的部分关心不够，科室成员之间缺乏交流与合作，特别是组织活动时不仅影响了工作效率而且会导致工作严重失误。
4、服务意识有待增强。作为机关科室，在工作中服务意识不够，总是有“送上来”的思想，有什么需要都是打电话让监区送上来，“走下去”的意识不够。
5、工作不够细致、深入。教育改造工作是个慢工细活，科室有时安排工作中不够细致、深入，当发现问题时再来补救，往往无法达到原来要求的效果，主要是在认识上不够，工作主动性不强。
二、改正问题的措施
经过研究讨论，我科室拟采取以下措施：
1、深入学习，掌握实质。进一步提高对政治理论学习及业务学习重要性的认识，增强学习的自觉性。事实上，学习的过程是一个提高自我的过程，也是一个工作创新的过程，更是一个经验积累的过程，只有勤于学习，善于学习，才能厚积博发，游刃有余，才能在错综复杂的情势下技高一筹。因此，今后要不断提高自身政治理论水平的同时，注重将理论与工作实践相结合，做到学以致用，学用相长。克服和纠正轻视理论学习倾向，纠正理论学习不够深入的问
题，更加自觉处理好工作和学习关系，深入系统的学习理论知识，进一步掌握
精神实质，指导好工作实践。用作树新风、强作风的标准对照检查自己，约束自己。
2、高标准、严要求。在工作中要努力做到克服消极思维、模糊认识所造成的各种束缚，破除急躁情绪，迎难而上，积极工作；对遇到的问题进行理性思考，深挖其中的规律性；从事物之间的种种联系
去分析和解决问题；根据个人具体情况和自身工作特点，不断完善和提高自己，脚踏实地地投入到教书育人的事业中去。
3、克服困难，务求实效。解放思想、实事求是、与时俱进，是我们党的思想路线。教育科要克服现阶段面临的重重困难，不断努力，让工作真正取得实效。一是想问题、办事情，做决策都要坚持从实际出发，遵循客观规律，不要凭主观臆断行事。二是要敢于讲实话、真话，敢于听实话、真话。重实际、办实
事、求实效，不搞形式主义，不摆花架子。三是创造性地工作，大胆地投身到工作实践中去，在工作中勇于开拓创新、不墨守陈规、不固步自封、从实际出发，不断探索真理、研究新问题、解决新问题，不断总结和完善已有的经验，提出新思想、新方案，拿出新举措，开创工作新局面。
4、转变作风，服务基层。要改进工作作风，求真务实，狠抓落实。端正良好的工作态度，积极进取，将工作落到实处，严禁杜绝形式主义。从小事做起，从身边做起，树立开
拓创新思想，养成勤于思考的习惯，增强工作主动性，深入了解当前形势，培养正确的价值取向，使分管的工作和目标得以圆满完成。
5、强化措施，提高效率。加强科室成员间的交流与协作，工作量化分解落实到每个人，最大限度地调动工作积极性，推进协同协作，科室成员之间互
相监督，互相督促，在遇到困难时齐心协力，共同解决，做到工作效率最大化。
总之，需要在今后的工作中，着力提高自身的思想、政治、理论
和专业素养，增强责任感、使命感和紧迫感，把工作落到实处。开拓进取，全面推进，使工作取得更好的成绩。
篇2：科室存在问题及整改措施--陈亚玲
科室存在的问题一、1.
2.
二、三、1.2.
3.
4.
四、1.2.
五、1.2.
3.
六、1.2.
七、1.2.
八、1.2.
九、1.2.
3.
4.
5.抢救车存在的问题：
抢救车重新归置，并设专人保管，定期检查抢救车内的物品及药品有效期。
加强抢救的培训，包括抢救物品及抢救药品的使用，做到人人掌握。
病房存在的问题：
病房患者住院时间较长，病房物品杂乱，空气差，物品没有进行定置定位管理。
晨间护理流于形式，护理人员不能按时到位。
病房管理差，病历存在的问题：
护理病历及医疗病历分开放置，导致责任护士对病人的情况掌握不全面，书写较繁琐。
护理病历健康教育栏评价不及时。
出院病历书写不及时。
科室未做成品病历，入院评估较乱。
检查化验方面存在的问题：
检查单发放不及时，延误患者的检查。
血液标本管的放置不合理，容易漏抽或误抽血液标本。
输液中存在的问题：
脂肪乳、中药前后不冲管，容易造成输液反应。
临时医嘱较多，输液卡较乱，容易漏输液体。
液体巡视不及时，输液卡巡视时间未勾签。
护理业务查房及护理教学查房存在的问题：
业务查房未及时进行，记录本记录不及时。
无业务培训计划。
交接班方面存在的问题：
交接班不严格，新入、一级、危重、手术患者交接不详细。由于排班不合理，导致交接班人员少，病人交接内容不全面。
高危药品存在的问题：
高危药品如：升压药、浓钠、浓钾等输注时无输液泵控制，手数调节滴速，存在安全隐患。
科室高危药品没有明确标识，输注时未悬挂重点药品卡和重点药物观察单。
患者方面存在的问题：
床头卡重复使用，导致字迹模糊，病人信息看不清楚，核对时易出错。
引流袋、尿袋固定不妥。
手术患者术晨未发放手术衣，未系腕带。
危重、输血患者未系腕带。
未输完的液体和冲管的液体挂在病房内，不及时收回。
篇3：20XX年科室质量管理与持续改进措施
20XX年重症医学科质量管理与持续改进措施一、指导思想
根据《20XX年保定市第一医院医疗质量管理与持续改进方案》的具体要求，结合本科室特点，制定本科室医疗护理质量管理与持续改进措施，目的在于保障科室医疗护理工作质量，提升整体服务水平。
二、科室医疗质量管理体系
1、建立科室医疗质量控制小组
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。
组长：王竞军（科主任）
副组长：赵琳（科副主任）、李丽（护士长）
质控员：刘洪波、褚亚昆、李雪莲、黄一维
具体分工：
王竞军负责全面医疗护理质量管理。
赵琳负责医疗质量管理（包括病历质量、医疗技术、诊断、安全）。
李丽负责全面护理质量管理。
刘洪波、黄一维负责院内感染工作。
褚亚昆负责科室继续教育、带教、培训工作。李雪莲负责护理文件质量
2、科室医疗质量控制小组职责：
主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。
结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。
参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
负责本科室临床路径，单病种控制及合理用药的登记和质量控制。科室质控员职责：
其职责为每月负责协助科主任护士长对科室的医疗护理工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及一起以书面形式上报质控办。
三、计划与措施
1、医疗管理标准
质控小组严格按照三级医院管理标准和卫生部制定的重症医学科建设与管理指南的要求开展工作。具体标准：
医疗质量管理目标
（1）
病历、处方管理目标：
1）
住院处方书写合格率≥92）
住院病历甲级率≥90%（无丙级病历）
3）
五种表格书写合格率≥95%
（2）
诊断质量：
1)2)
3)入院三日确诊率≥95%入院与出院诊断符合率≥90%临床诊断与病理诊断符合率≥95%
（2）
治疗质量
1）
抗感染药物合理使用率≥95%
2）
质量管理监控符合要求≥平均值
（3）
抢救质量
1）
危重病人抢救成功率≥80%
2）
危重病人用药有会诊，疑难及危重症要求紧急会诊
（4）
院内感染
1）
院内感染率≤8%
2）
院内感染漏报率3）
传染病登记漏报率0护理质量管理目标
（1）
、基础护理合格率≥85%
（2）
、特级护理合格率≥95%
（3）
、护理技术操作合格率≥98%
（4）
、常规器械消毒合格率100%
（5）
、急救物品完好率100%
（6）
、一人一针一管执行率100%
（7）
、压疮发生次数（8）
、年护理事故发生次数0医疗、理缺陷管理：
（1）
、全年一级以上责任医疗事故发生率（2）
、年护理事故发生率（3）
、丙级病历02、科室质控小组工作计划
（1）
、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
（2）
、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
（3）
、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强工作计划化质量和安全意识；
（4）
、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
3、具体措施
（1）
要求全体医护人员严格遵守医院和科室的各项规章制度，一旦发现违反者，按照规定处理。
（2）
严格落实十四项核心制度，体现在各项具体工作中，不到位者将给与经济处罚和通报批评。
（3）
各项技术操作必须规范达标，定期进行考核。
（4）
要求每一位患者诊治规范化，严格按照指南进行。
（5）
严格三级查房制度，必须主任医师每周至少查房一次，主治医师每周2次，主管医师每日查房2次，值班医师值班时至少巡视病房4~6次，遇病情变化时及时处理。
（6）
严格控制病历质量。要求临床医师责任心强，认真书写病历，认真学习
《河北省病历书写规范20XX版》，按照三级医院管理病历标准，科室每周抽查运行病历，对发现问题，及时提出批评，立即整改，严格把好终末病历出科
管，要求终末病历甲级率达100%。
（7）
严格执行卫生部制定的抗生素合理应用管理办法的有关规定和科室抗生素合理应用制度。严格遵守抗生素分级使用原则，特殊级别抗生素必须有应用指证，有病原学证据，符合国家抗微生物治疗指南要求。严禁滥用抗生素。
（8）
做好院感防控工作。做好消毒液的管理，杜绝过期使用。手卫生必须到位，做到一床一物，杜绝交叉使用，做好接触隔离，每天由感控护师监督，发现问题及时纠正，加强一次性医用耗材管理，做好医疗垃圾的处理管理。
（9）
加强安全意识。在做好临床诊治工作的同时，应履行好知情告知义务，加强与患者家属沟通，防患于未然。
（10）
对重症医学质量监测指标定期总结评价。监测指标包括：
（一）ＩＣＵ-1非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）
（二）ＩＣＵ-2呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）
（三）ＩＣＵ-3呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）
（四）ＩＣＵ-4中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）
（五）ＩＣＵ-5留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
（六）ＩＣＵ-6重症患者死亡率（%）
第3篇：科室整改措施
科室整改措施
针对近期发生的医疗安全事件，科室内部高度重视，大科主任、大科护士长、科主任、护士长、专业组长不同层面多次碰头、开会，且在全科会上反复多次强调，医疗安全是医院、科室的重中之重，时刻不能松懈。同时，认真检讨工作流程中的各种环节，查找漏洞，加强医护人员之间的互相协作，优化工作流程。通过认真检讨、不断总结，提出以下整改措施：
一．安全意识
医院领导多次强调，医疗安全是医院、科室发展的根本，没有医疗安全，无论技术有多高，态度有多好，都不可能创造良好的社会和经济效益，对于每一个医护人员个人而言，医疗安全意识必须常记心中，一旦出现安全事件，个人、科室、医院都会承受极大的压力，花费大量的人力、物力去处理，身心俱疲，正常工作和生活都会受到严重的影响。因此，全科医务人员必须时刻绷紧安全这根弦。
二．
高度的责任心
我们从事的医疗工作是一项崇高的事业，之所以崇高，是因为我们在救死扶
伤，在挽救患者的生命，生命所托，责任重大。稍有闪失，都会给患者及其家庭带来严重的后果。只要我们在工作岗位上，必须牢记自己的工作职责，一刻也不能松懈，一刻也不能掉以轻心，戒骄戒躁。我们的每一个医嘱，每一个操作，可以挽救患者的生命，如果出现失误，也可以造成严重的后果，甚至致命的后果。只有认真
的工作，工作顺心，才会享有舒心的生活。全科医务人员必须时刻保持高度的责任心。
三．
医疗制度
医疗工作是一项高风险的工作，正因如此，国家、医院制定了一系列的规章制度来规范医务工作者，很多制度都是有血的教训的，我们在日常的医疗工作
中，必须严格执行这些规章制度，防范于未然。全科医生和护士，每一个人都应该熟悉各项医疗制度，严格按制度办事，规范自己的医嘱、手术操作、护理操作。
四．
医疗技术
医学是一门不断发展的科学，随着科技水平的发展，医学不断前进，新技术、新方法层出不穷，需要我们不断学习，只有不断学习，才能跟上时代，才能用最好的医疗手段造福人民，才能最大限度地减轻疾病给人民带来的痛苦。要想作好我们的工作，必须不断学习，提高自己的业务技术水平。
针对此次事件，按照医院的要求，科室内部对责任人xxx作出以下处理：1，在科室内部作出深刻的认识，反思，认真总结经验教训，杜绝类似事件的发生。2，本人奖金系数下调xx,为期半年，视工作业绩半年后再作调整。
第4篇：科室感控自查报告
---
3、标准预防方面:牙科室一次性锐器用后未及时入利器合。
4、医疗废物方面：门诊治疗室登记本无废物交接时间。二、改进措施
1、强调各临床科室负责人、护士长应加强对科室感染管理质量的督查、落实，严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作；
2、对科室存在的问题认真分析，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改，确保工作整改到位。
3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度，制定切实可行的改进措施。确保各项工作落实整改到位。
三、追踪：上述存在问题已整改落实。2015年第二季度科室院感监控自查总结
2---加强管理，各科室加强对感染管理知识的培训学习，做到人人掌握，确保各项工作落实到位。；
2、对科室存在的问题认真分析整顿，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改跟进，各科负责人应不定期检查，及时发现存在问题及隐患，提出防范措施，确保医疗安全。
3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度，防止类似情况再次发生。
三、追踪：经对上述问题回访检查结果大部分己整改落实。
2015年
9月，院感办朕合护理部按《医院感染管理考核标准》对各临床科室院感管理工作进行了检查。现将本季度情况总结如下：
二、存在问题
1、无菌原则：五官科无菌槽无标启用日期，妇科无菌药液及消毒剂未注明
4---
2015年
12月，院感办朕合护理部按《医院感染管理考核标准》对各临床科室院感管理工作进行了检查。现将本季度情况总结如下：
一、存在问题
1、无菌原则：门诊治疗室、内儿科、手术室、检验科小棉签无启用日期。手术室酒精启用日期无。
2、消毒隔离方面:骨伤科干燥湿化瓶存放不符合要求，未单独包装。
3、医疗废物方面：妇科、肛肠科医疗垃圾混有生活垃圾，门诊治疗室交接登记不规范。
二、改进措施
1、通报各临床科室检查中存在的问题，并提出改进措施，强调严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作；
2、对科室存在的问题，各科自查原因，对发现的问题积极整改，确保工作落实到位。
3、护士长及临床科室负责人要加强对本科人员的监督，对质控工作随时督
6---的医院感染预防与控制意识，并积极组织以我科护长XX、手术护士XX为主的科内感控组，进行不定期的巡查，切实做好院感控制工作。
3、病区卫生脏乱
科内XX主任组织医务人员按轮班顺序打扫各自办公室；各间病房及过道由护士监督护工人员认真清扫，医务人员对在院病人叮嘱提醒，对于个别病房没有污物桶给予及时的补充，通过这些举措，使我病区焕然一新。
今后，我们将继续完善科内存在的诸多问题，规范我们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗
卫生服务工作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作发展，如有不足，请上级领导提出宝贵意见。
XX医院
XX科
二〇〇四年十二月一日篇
3：医院感染工作管理自查报告
8---施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.
加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.
严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。
并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资
料。
5.
按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
6.
抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。
通过以上工作，全院未发生一例医
10---每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.
进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换
药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3.
进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资
料。
4.
进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.
进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。
6.
进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
12----
13第5篇：科室感控自查报告
科室感控自查报告
篇1：科室院感监控自查总结
2015年第一季度科室院感监控自查总结
2015年2月，院感办联合护理部对各临床科室院感管理工作进行了检查，检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、医疗废物等管理。按《医院感染管理考核标准》进行打分。现将本季度情况总结如下：
存在问题
1、无菌原则：牙科室无菌物品与非无菌物品混放。妇科无菌物品标识不清。骨伤科、针灸科、五官科无菌槽无标启用日期，无菌药液及消毒剂未注明启用日期。门诊治疗室一次性吸痰管过期。
2、消毒隔离方面:内儿科、门诊治疗室氧气湿化瓶存放不符合要求，未单独包装。
3、标准预防方面:牙科室一次性锐器用后未及时入利器合。
4、医疗废物方面：门诊治疗室登记本无废物交接时间。二、改进措施
1、强调各临床科室负责人、护士长应加强对科室感染管理质量的督查、落实，严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作；
2、对科室存在的问题认真分析，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改，确保工作整改到位。
3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度，制定切实可行的改进措施。确保各项工作落实整改到位。
三、追踪：上述存在问题已整改落实。2015年第二季度科室院感监控自查总结
2015年6月3日，院感办联合护理部按《医院感染管理考核标准》对各临床科室院感管理工作进行了检查，检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、医疗废物等管理。现将本季度情况总结如下：
一、存在问题
1、无菌原则：、肛肠科、针灸科敷料槽、棉球无标启用日期，消毒剂未注明启用日期。检验科无菌物品与非无菌物品标识不清楚。肛肠科肛漏包过期。
2、消毒隔离方面:骨伤科氧气湿化瓶存放不符合要求。内儿科姚映勤紫外线消毒漏登。
3、标准预防方面:针灸科一次性锐器用后未及时入利器合。
4、医疗废物方面：肛肠科医疗垃圾混放，检验科医疗废物未分类放置，废物交接未及时登记，垃圾桶脏、未及时清洁消毒。门诊治疗室废物交接不规范
二、改进措施
1、督促各临床科室负责人、护士长加强管理，各科室加强对感染管理知识的培训学习，做到人人掌握，确保各项工作落实到位。；
2、对科室存在的问题认真分析整顿，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改跟进，各科负责人应不定期检查，及时发现存在问题及隐患，提出防范措施，确保医疗安全。
3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度，防止类似情况再次发生。
三、追踪：经对上述问题回访检查结果大部分己整改落实。
2015.6.152015年
9月，院感办朕合护理部按《医院感染管理考核标准》对各临床科室院感管理工作进行了检查。现将本季度情况总结如下：
二、存在问题
1、无菌原则：五官科无菌槽无标启用日期，妇科无菌药液及消毒剂未注明启用日期。门诊治疗室茂康碘过期，检验科小棉签无启用日期。
2、消毒隔离方面:内儿科干燥湿化瓶存放不符合要求，未单独包装，肛肠科肛窥槽、敷料槽超过24小时未更换，干燥泡筒启用后超过4小时。骨伤科罗玉婷紫外线登记漏登记。
3、医疗废物方面：骨伤科登记本无废物交接时间未按要求填写，先签名。二、改进措施
1、召开各临床科室及护士长会议，通报各科检查中存在的问题，并提出改进措施，强调严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作；
2、对科室存在的问题，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改，确保工作落实到位。
3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度。保证医疗安全。
三、追踪：上述问题已整改落实。
2015.9.252015年
12月，院感办朕合护理部按《医院感染管理考核标准》对各临床科室院感管理工作进行了检查。现将本季度情况总结如下：
一、存在问题
1、无菌原则：门诊治疗室、内儿科、手术室、检验科小棉签无启用日期。手术室酒精启用日期无。
2、消毒隔离方面:骨伤科干燥湿化瓶存放不符合要求，未单独包装。
3、医疗废物方面：妇科、肛肠科医疗垃圾混有生活垃圾，门诊治疗室交接登记不规范。
二、改进措施
1、通报各临床科室检查中存在的问题，并提出改进措施，强调严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作；
2、对科室存在的问题，各科自查原因，对发现的问题积极整改，确保工作落实到位。
3、护士长及临床科室负责人要加强对本科人员的监督，对质控工作随时督查、督导。
三、追踪：上述问题已整改落实。
2015-12-15篇2：医院科室自查自纠报告XX科自查自纠报告
我科在院内各级领导的支持与关心下，于2014年
5月
1日正式成立。在科室逐步发展过程中，我科边自查，边整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力为病人创造良好的就医环境。我科存在的问题自查整改如下：
1、病历书写不够完善
我科近2个月以来，通过交班的时间及上班空闲时间，组织全科医务人员对病历中存在的问题进行深入的探讨和研究，并认真学习新农合的法律法规，将病历中存在的不规范问题全面整改，使现行病历得到全面的改观。
2、感控不够规范
我科认真听取院感控办提出的宝贵整改意见，组织全科人员进行院感知识培训学习，并进行考核；巩固医护人员的医院感染预防与控制意识，并积极组织以我科护长XX、手术护士XX为主的科内感控组，进行不定期的巡查，切实做好院感控制工作。3、病区卫生脏乱
科内XX主任组织医务人员按轮班顺序打扫各自办公室；各间病房及过道由护士监督护工人员认真清扫，医务人员对在院病人叮嘱提醒，对于个别病房没有污物桶给予及时的补充，通过这些举措，使我病区焕然一新。
今后，我们将继续完善科内存在的诸多问题，规范我们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗
卫生服务工作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作发展，如有不足，请上级领导提出宝贵意见。
XX医院
XX科
二〇〇四年十二月一日
篇3：医院感染工作管理自查报告仁爱医院医院感染管理工作自查报告
东昌府区卫生局：
按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩
序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.
成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。
2.
医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.
加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.
严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。
并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.
按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
6.
抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.
医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.
细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。
原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.
医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.
进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换
药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3.
进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资
料。
4.
进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.
进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。
6.
进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。
聊城仁爱医院2013-8-13感控整改措施
感控整改措施（共）
科室医院感染整改措施
科室院感自查整改措施
科室病历整改措施
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